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小柴胡汤用验 [复制链接]

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小柴胡汤纵横谈


  小柴胡汤法,临床运用仲景之法较多者之一。理法方药,方之与法,必因证而立,亦因证而异。姚树锦应用小柴胡汤法的主要内容是:有主证,必有主法主方;有兼证,必有灵活化裁加减;有变证,必有主法结合变法变方;病机同,可异病同治。


  病有主证必有主法主方


  小柴胡汤法是仲景为少阳病而设,《伤寒论》中将其主证归结为七大类证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩。多由气血虚弱,不能卫外,腠理疏松,外邪乘虚而入,邪正分争于半表半里所致。由于病在半表半里,邪正分争,正胜则热,邪胜则寒,寒热交替出现,故见往来寒热;少阳胆经循于两胁,“正邪相搏,结于胁下”,经气不利,故苦于胸胁满;肝胆之气不舒,郁而乘脾,不能健运,故见嘿嘿不欲饮食;少阳肝热内郁,上扰则心烦;导致胃气上逆则喜呕;胆热上蒸致口苦;胆热伤津致咽干;足少阳胆经起于目锐眦,且胆与肝相表里,肝开窍于目,少阳邪热循经上干空窍,故致目眩。


  主证既如此,故治法必须和解少阳表里,主方是小柴胡汤,方药组成是:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三两(切),大枣十二枚。仲景的煎服法是:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温取一升,日三服。方中主药柴胡气质轻清,苦味最簿,能疏少阳之郁滞,黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹胆热而除烦,与柴胡相伍,能解半表半里之邪;生姜、半夏调理胃气,降逆止呕;甘草、大枣、人参益气和中,扶正祛邪;另生姜与大枣相配调和营卫,以利柴胡、黄芩和解少阳之功。


  本方配伍严谨,疗效显著,有“寒热并用,攻补兼施,疏利三焦,调达上下,宣通内外,和解表里”的特点和功用,故本方本法是对邪在少阳半表半里而言,是定而不移之方法。


  病有兼证法不变药加减


  病有兼证是主证中可能出现的兼证和伴随证。结合临床实际将其归纳为七类兼证,因其病因病机未变,只是证状稍异,故治仍遵小柴胡汤法,只是随证划裁加减具体药物罢了。


  兼证是胸中烦而不呕少阳邪热内扰心胸,而未涉及胃腑,故不呕。用小柴胡汤佐以“逍遥散”、“咳喘四味”(川贝、远志、天竺黄、细辛)以清热开胸。


  兼证是渴少阳邪热伤津所致,故去方中辛温之半夏,加“养阴七味”(秦艽、银柴胡、龟板、鳖甲、青蒿、白薇、地骨皮)以生津。


  兼证是腹中痛邪在少阳,肝胆气郁,郁乘脾土,气机不利,故致腹中痛。去方中苦寒之黄芩,以免伤脾,加“逍遥散”以柔肝胆。


  兼证是胁下痞硬足少阳胆经循两胁,邪聚少阳,结于胁下,经气不利而致。故去方中甘温增满之大枣,加“软坚散结五味”(龟板、鳖甲、生牡蛎、玄参、浙贝母)以软坚消痞。


  兼证是心下悸、小便不利因邪阻少阳,三焦水道不利,水饮内停,水饮上凌于心,则致心下悸;下致膀胱气化不利而小便不利。故去方中苦寒之黄芩,以免伤及脾胃之气,加“利尿三味”以健脾利水去饮。


  兼证是身有微热不渴自感口不渴,是热未伤津;身有微热,是表未解。故去方中补里生津之人参,加桂枝汤以解表邪。


  兼证有咳是兼肺寒而气逆所致。故去方中甘壅之人参、大枣,以利于平逆气,遵《内经》“肺苦气上逆,急食酸以收之”和“寒者温之”的原则,或佐以“杏苏二陈”以温肺祛寒。


  病有变证必有主法兼法


  本方主法是和解少阳表里,专用于邪在少阳半表半里之证。在少阳病过程中,由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等,可能出现不同变证。在治疗上,必须根据不同变证产生的病因,在主法基础上施以不同的兼治法。


  和解少阳,兼桂枝汤以解表法本法适用于少阳病兼有太阳中风证,证有发热,微恶寒,汗出恶风,四肢烦痛,微呕,心下支结,苔白,脉弦等症状。方用柴胡桂枝汤,以小柴胡汤和解少阳为主,以桂枝汤调和营卫,解肌发表为兼。


  和解少阳,兼“消胀理气汤”(清半夏,厚朴,甘草,沉香,莱菔子,大腹皮,生姜,太子参)通下里实法本治法适用于少阳病兼有阳明腑实证,证有呕不止,心下急,郁郁微烦;腹胀满硬痛,大便不通等症状。方用大柴胡汤,以方中之小柴胡和解少阳为主,去人参、甘草以免补中留邪;枳实、大黄行气攻下里实;芍药缓腹中急痛。本法是兼有通下里实之法,方中必须加大黄,“若不加,恐不为大柴胡汤”。


  和解少阳,兼以“润导三味”(当归、瓜蒌仁、肉苁蓉)润燥通便法本法适用于少阳病兼有阳明腑实证,经误下后正虚而里有燥屎证。证有胸胁满而呕,日晡所发潮热,大便微微下利,伴腹满痛拒按,少气,乏力等症状。方用柴胡加“润导三味”,以小柴胡汤和解少阳为主;以“润导三味”润燥通便为兼。因误下后正气较虚,里实不甚,故不用大黄、枳实之通下里实,而留用小柴胡汤中的人参、甘草以扶正气。本法证在误下前,即是大柴胡汤证,误下后正虚里实未去,故不用攻下过速的大柴胡汤,而用润燥通便性缓的柴胡加“润导三味”,二方比较,一者为和解兼攻里之重剂,一者为和解兼攻里之轻剂。


  和解少阳,兼“枕中丹”(龟板、远志、菖蒲、生龙齿)安神法本法适用于少阳病兼有里热之烦惊谵语证,证有胸满心烦,小便不利,一身尽重不可转侧,谵语,惊惕,伴发热、口渴、苔黄燥,大便不通等症状,方用柴胡加龙骨牡蛎汤,以小柴胡汤加桂枝和解少阳,并使里邪从少阳外解;“重镇四味”(龟板、磁石、生龙齿、代赭石)止惊烦而安神;大黄泻里热,使大便而下;茯苓宁神通利小便;因病热较急,故去小柴胡汤中甘草之缓。少阳和解,里热得泻,烦惊谵语等证必自除。


  和解少阳,兼柴胡桂枝干姜汤温化水饮法本法适用于少阳病兼有水饮内停证,证有胸胁满微结,往来寒热,心烦,小便不利,口渴,但头汗出,苔白或滑,脉弦或滑等症状,方用柴胡桂枝干姜汤。方中用柴胡配黄芩和解少阳之邪;瓜蒌根伍牡蛎逐饮开结;桂枝、干姜温阳化饮;甘草调诸药。少阳和解,三焦畅通,则水饮去后诸证即除。


  病机同可异病同治


  上述少阳主证及兼证,其病因均是邪在少阳,其病机特点均有正邪分争,寒热往来。然而有的病证非少阳证,但也有正邪分争的病机特点,仲景仍施以和解法,投以小柴胡汤或以其加减。


  如以小柴胡汤治疗热入血室,其病因虽是热入血室,但在病机上有“正邪相争”,故证见“寒热如疟状”,治以小柴胡汤和解。对此,因为热入血室,其血必结,故小柴胡汤中应另加丹栀逍遥散。


  再如小柴胡汤化裁而成的柴胡去半夏加“生津四味”(北沙参、玉竹、天花粉、芦根),用以治疗内里津伤发渴者,其病因虽是内热伤津为患,但其病机仍有“正邪相争”,故证见寒热往来,发有定时,因其伴有口渴,故去小柴胡汤中之半夏,以免辛温伤津,加“生津四味”以养阴生津。

补中益气汤合小柴胡汤治疗慢性疲劳综合症

党参、黄芪、白术、茯苓、柴胡、仙鹤草、郁金、法半夏、陈皮、黄芩、桔梗、甘草。

疲劳作为中医临床中常见的症状,在中医古籍中常用“懈怠”、“四肢倦怠”、“四肢不用”、“四肢不举”、“神疲乏力”等来描述。

中医学认为,肢体乏力及易疲劳与脾脏的关系最为密切,脾为后天之本,气血生化之源,主四肢肌肉,主运化水谷精微及水湿;脾失健运,则气血生化乏源,清阳不升,浊阴不降,四肢肌肉失养而产生疲劳。正如《素问》云:“四肢懈惰,此脾精不运也”。

“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。而情志失调,导致肝失疏泄,肝气郁结,木不疏土,故形成肝郁脾虚之证。

慢性疲劳综合征中医病机乃劳累过度、饮食不节、情志失调、复感外邪等多种因素引起肝脾功能严重失调所致,补中益气汤是治疗脾虚证的经典方,小柴胡汤是治疗肝郁证的代表方,因此将古方新用,运用补中益气汤合小柴胡汤加减治疗慢性疲劳综合征肝郁脾虚证。

方中党参、黄芪、茯苓、白术、甘草健脾益气以扶正;

陈皮、半夏健脾和胃,理气宽中;

柴胡、郁金行气解郁;

黄芩、桔梗清肺利咽以祛邪;

仙鹤草又名脱力草,有补虚消除疲劳之功。

以上诸药同用,共奏疏肝健脾、扶正祛邪之功。

小柴胡汤纵横谈

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